受診歴必須

初めてのご利用過去２年以内に当センターで健康診断を受けたことがある

自己負担分のご請求必須

当日お支払い企業様へご請求企業様へご請求＋オプションのみ当日お支払い

健診コース※お勤め先から指定されているコース名および北九州市が実施している健診コース名など、お分かりの場合はご記入ください。

ご希望のオプション※コースに含まれていない場合は追加料金がかかります。

胃透視（バリウム）→胃カメラへ変更子宮頸がん検診乳がん検診（マンモグラフィ）乳がん検診（超音波検査）協会けんぽ付加健診（40、45、50、55、60、65、70歳の方のみ）その他

ご希望のオプションで「その他」を選択された場合は、こちらにご記入ください

ご希望日※いくつかの候補日をいただけますと幸いです。曜日のご指定でも構いません。

希望日が決まっている朝1番（9:00）がよい遅い時間がよいいつでもよい　※ご案内できる最短日をお知らせいたします。いつでもよいが時間の希望がある。

希望日が決まっている場合はこちらへご入力ください。

オプションのご案内必須
北九州市にお住まいの方は、自己負担額500円～1,000円で受けられるオプション検査のご用意がございます。（各種がん検診など）ご自身に該当するオプションのご案内を

希望する希望しない

その他お尋ねしたいことがございましたらご記入ください※空欄可